體檢問卷

體檢問卷

個人資料

1

個人病歷

2

家屬病歷

3

個人癥狀

4

完成

5

個人資料

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個人病歷

你曾否有下列的情況或疾病?

其他疾病請列明:

敏感 (食物、藥物或其他) 請列明:

有沒有長期服用藥物? 請列明:

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家屬病歷

有血源之親屬曾否患以下疾病?

其他疾病:

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個人癥狀

其他疾病請列明:

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